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·提供病情登记表、治疗方案及同类病例介绍（包括电话）及中央电视台专题采访录像光盘。
·根据具体病情，为患者进行会诊分析，做出预后判断......
 
 
 
    为方便患者就医，特开设网上就诊服务。在这里,您可以通过互联网进行远程快速咨询，我们会尽快通过电子邮件（Email）、电话或信函给您答复。请详细填写地址和电话。

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患病名称

全身症状

并发症状

其他病

颈淋巴或其他部位体表结核 肿块 肿块化脓变软 脓肿破溃 瘘管 窦道

骨结核 肿块 化脓未溃 化脓破溃 形成瘘管窦道 放射科拍片检查发现椎旁脓肿

附睾结核 胀痛 小腹抽痛 破溃 肿块不痛

结核性脑膜炎  抽搐 恶心呕吐 头痛 高热 午后低热 大便干燥

腹膜结核、腹腔结核、肠系膜淋巴结核、肠结核、腹腔积水      
  腹泻 大便干燥 肠腔不全梗阻 腹痛 泻痢红白 大便正常

盆腔结核 盆腔肿块 腹痛 输卵管不通 子宫内膜结核 不孕 月经异常

泌尿系结核  尿频 尿急 尿血 尿不利 夜尿多 尿混浊 尿白细胞增多 尿蛋白阳性
尿脓细阳性 尿红细胞阳性 肾盂积水尿检发现结核菌

生命体征(由卫生所医生检查填写)脉率 次/分,心率 次/分,呼吸 次/分,血压 mmHg,体重 公斤,身高 厘米.

其他症状
目前急需解决的最痛苦症状
病史简述
（本病初发日期，曾在何医院用何药治疗或手术）
放射科检查报告
（非常重要）
诊断（患病名称）

    从您最初发病之日算起，到今日填表为止，以上药品各用过多长进间（注明用过多少年或多少月？），请分别核算填写字如记不清，可凭回忆估计，不同意使用西药者也必须填写此栏）。例如：张兰患病2年，服用异烟肼13瓶（每月一瓶），则填（1）年另（1）。
　　异烟肼 年另 月 　百生肼 年另 月 　　　　 PAS 年另 月
　　利福平 年另 月 　结核清 年另 月 　丙硫异烟胺 年另 月
　　利福定 年另 月 吡嗪酰胺 年另 月  　　　链霉素 年另 月
复合利福平 年另 月 乙胺丁醇 年另 月 　　卷曲霉素 年另 月
　利福喷丁 年另 月 氧氟沙星 年另 月 丁胺卡那霉素 年另 月
　　迪克菲 年另 月 环丙沙星 年另 月 　左氧氟沙星 年另 月
　力克肺疾 年另 月 利福星 年另 月 　化疗组合药 年另 月
　力康结核 年另 月   　
您对上述哪些西药有不良反应？表现？
您对上述哪些西药产生耐药性？耐药根据
(药敏试验？自觉耐药）
您这次购什么药？数量？特快件？普通件？
联系电话？请务必填入汇款单附言栏内。
汇款请写山西运城守信结核医院（北效黄河
大道1098号，邮编044000）李守信院长收。
您患本病至今多少年？
您同意纯中药治疗？
 同意  不同意
还是中西药结合治疗？
同意  不同意
 
院名：山西运城守信中医结核病专科医院（运城市北郊黄河大道1098号  邮编：044000
院长：仝丽芳   业务院长：李守信  联系电话：0359-2516198 2516168 2516142
注意：1、我院向您提供疗法介绍、治疗方案、大量病例介绍（含详细地址、邮编与电话）VCD光盘
      2、为了解患者全身体态及局部病变状况，请用照像机拍摄全身照与局部病变照各一张寄来（体表无结核病变者只拍全身照），治愈后同样再各拍一张寄来，以便诊断及对照康复水平。